湖北省武汉市“3·16”电梯一般事故调查报告

魔鬼大厨

2022年3月16日东湖新技术开发区城市之光生活小区26栋1单元1#电梯井道内发生1起电梯一般事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市、区市场监督管理局高度重视，及时赶赴现场，实地查勘，明确事故性质，妥善做好善后处置。依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，由市市场监督管理局牵头，市应急局、市公安局、市总工会等部门组成湖北省武汉市“3·16”电梯一般事故调查组，并报市政府批准。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位及设备概况

（一）事故发生相关单位情况

1.武汉金地幸福物业管理有限公司（以下简称金地物业公司），系城市之光生活小区物业服务公司，事故电梯使用单位，成立于2011年9月27日，统一社会信用代码为914201005818318729，公司注册地址为东湖新技术开发区流芳街湖口村佳源花都二期B1B2栋1层6号商铺，法定代表人宋义雨，主要经营范围为物业管理及配套业务服务。

2.湖北宇承科技有限责任公司（以下简称宇承公司）,系事故发生单位，事故电梯维护保养单位，成立于2020年6月28日，统一社会信用代码为91420100MA49H5D79K，注册地址为武汉东湖新技术开发区光谷大道77号金融港后台服务中心一期A3栋6层02室（自贸区武汉片区），法定代表人彭静，主要经营范围为电梯安装、维修、保养等。该公司取得特种设备生产许可证，许可项目为电梯安装（含修理），证书编号为TS3342A302-2025，有效期至2025年2月4日。

（二）合同签订情况

2022年1月,金地物业公司与宇承公司签订《电梯维护保养服务合同》，约定宇承公司负责城市之光生活小区37部电梯的维护保养业务，合同期限：2022年1月1日起至2022年12月31日止。

（三）事故电梯情况

事故电梯位于城市之光生活小区26栋1单元1#井道，内部编号26栋1#客,类型为曳引驱动乘客电梯，制造单位为星玛电梯有限公司，产品型号为MMS-PA10（800）-C0105-（25/25），制造时间为2011年5月17日，产品编号为2010F6021E01#1。该电梯的基本参数：额定载重量800kg，额定速度1.75 m/s，25层25站25门，控制方式为并联，设备代码为30104201192012040059，使用登记证编号为梯11鄂AZX583（12）。

事故电梯最近一次定期检验时间2021年6月25日，检验机构为武汉市特种设备监督检验所，检验结论为“合格”（检验报告编号：2021-TDT37408），下次检验日期为2022年6月；最近一次维护保养时间为2022年3月4日，维保员为宇承公司电梯维保员龚志伟、彭盼，维保结果为正常。东湖新技术开发区市场监督管理局于2021年10月15日对宇承公司进行资源条件核查，符合要求。

二、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

根据现场勘查结果，结合相关人员询问笔录以及小区视频监控，还原事故主要过程如下：

3月15日上午，宇承公司电梯维保员龚志伟接到金地物业公司电梯报修信息，反映小区26栋1单元1#梯轿厢照明昏暗，需要处理。下午16时左右，因公司安排彭盼到其他项目协助维修电梯，龚志伟和公司员工张政（龚志伟徒弟兼保管员）一同到事故电梯更换并增加轿厢照明。龚志伟在轿厢内维修照明过程中，电梯线路出现了短路，导致轿厢照明失效，控制电路故障，电梯不能正常运行。龚志伟先后在电梯机房、22层电梯轿厢和23层电梯轿顶上查找、修理电梯照明故障和运行故障，张政在层门外配合龚志伟拿取零配件、传递工具。维修过程中，电梯停靠于22楼，未在22层层门、上轿顶的23层层门口设置防护栏。晚上22时24分，宇承公司片区经理王琰珺到现场查看维修作业进展后于22时56分离开。

王琰珺离开后，龚志伟、张政在现场检修电梯故障，直到3月16日凌晨1时38分，两人因为疲劳、口渴外出买水，并在小区广场散步休息。5时24分,龚志伟、张政回到事故电梯现场继续维修电梯。6时12分，因保险管被烧坏，龚志伟安排张政回宿舍（佳源花都小区）拿取零配件、顺便休息，自己则留下继续维修电梯。在随后维修过程中，龚志伟对楼层判断失误，打开21层层门踏空坠入井道。

3月16日7时35分，张政拿配件回到现场，没有找到龚志伟，多次拨打其电话，无人接听。张政以为龚志伟已离开休息，向金地物业经理夏丹汇报相关情况后也去休息。物业经理夏丹在6时40分通过小区监控系统巡查时发现事故电梯仍未恢复运行，于6时53分至7时38分期间，多次微信或电话联系龚志伟，均无人接听，于8时21分联系宇承公司片区经理王琰珺安排人员维修电梯。下午13时左右，王琰珺带领宇承公司电梯维保人员陈洋张政一起到达现场维修电梯。15时40分左右，陈洋在位于F层电梯的轿顶检查时，发现井道内2层附近的2个隔磁板被撞歪、隔磁板上磁条缺失、楼层感应器螺栓松动等情况，到负一层电梯底坑寻找隔磁板磁条，发现龚志伟仰面趟在底坑，呼叫其无应答。

（二）应急救援情况

发现龚志伟后，王琰珺等立即向公司领导及社区人员电话报告事故情况，同时在事故现场等待120医护人员到达。120医护人员到场后对龚志伟进行检查，确认其已无生命体征。

 （三）事故报告情况

3月16日15时52分，王琰珺等向公司负责人及社区人员电话报告事故情况。宇承公司及社区人员接报后，向110、120报告相关情况。东湖新技术开发区同心派出所、市场监督管理局、佛祖岭街道办事处等部门接报后，立即赶往事故现场，核实事故经过，组织开展应急处理和事故调查。

三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡

死亡1人。龚志伟，男，35岁，湖北武汉人，身份证号：420123********6251，系宇承公司电梯维保员。

（二）设备损坏

事故电梯井道内2层附近的2个平层隔磁板被撞歪、磁条脱落。

（三）直接经济损失情况

直接经济损失约140万元。宇承公司与死者家属于2022年3月21日签订《工亡补偿协议书》，由宇承公司向死者家属支付各项赔偿或补偿金额总计140万元（包括但不限于丧葬补偿金、一次性工亡补助金、商业保险赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜支出等费用）。目前已经支付35万，余款由社保和商业保险分担，目前正在办理中。

四、事故原因及性质

（一）事故现场技术分析和调查情况

1.事故现场技术分析

专家组通过现场勘查情况和相关人员的询问笔录进行分析，结论如下：

龚志伟违章作业，作业区域未设置防护栏，在打开电梯层门时，未按操作规定要求先开小缝观察轿厢位置确认安全，就打开电梯层门踏空坠入井道。

2.有关调查情况

（1）金地物业日常管理情况。金地物业建立有《电梯安全管理制度》《电梯运行管理工作指引》《电梯应急救援预案》等安全管理制度。执行总经理徐代负责公司日常管理；城市之光生活小区项目部负责小区物业管理，项目部经理夏丹；工程管理部负责电梯的安全管理，部门经理兼特种设备安全管理员刘光荣，项目管理员沈海武、严正。

经查，金地物业按照公司制度进行电梯安全管理，定期组织开展全员电梯安全教育培训、举行应急演练；工程管理部经理刘光荣按要求监督宇承公司进行日常维保工作，对维护保养记录进行签字确认，项目管理员沈海武、严正定期巡查小区电梯运行情况，填写《电梯巡检记录》。

（2）宇承公司日常安全管理情况。宇承公司建立有《质量手册》《程序文件（公司各部门职责）》《电梯维保操作指引》《电梯作业安全18禁令》《电梯应急救援预案》等安全管理制度和安全操作规程。公司法人彭静负责公司运营及日常管理；维保部负责制定年度维保计划，按合同进行维保管理，对维保人员进行培训，部门负责人孟庆宝，城市之光生活小区片区经理王琰珺，现场维保员为龚志伟、彭盼，员工张政从事维修辅助工作兼保管员；质安部负责对公司维保项目开展安全、质量抽查，检查电梯运行情况以及作业人员安全防护用品佩戴情况，部门经理陈哲浩。

经查，宇承公司维保部对作业人员进行了三级安全教育培训，同时定期开展安全生产专题培训；质安部每季度对城市之光生活小区电梯维保现场进行质量安全抽查，3月9日对该小区进行了最近一次抽查，发现存在轿厢及作业层未放置防护栏等问题，出具了《稽查报告书》并对龚志伟进行了口头批评；片区经理王琰珺曾于3月15日22点24分至56分期间检查了维保作业现场，对龚志伟作业现场未设置防护栏的行为，未采取有效措施予以制止。

（3）相关管理和作业人员培训、持证情况

龚志伟，负责城市之光生活小区电梯维保工作，参加了宇承公司三级教育培训和安全生产专题培训，持有特种设备作业人员证（电梯维修），证件编号420123********6251，有效期为2020年7月至2024年7月。

彭盼，负责城市之光生活小区电梯维保工作，参加了宇承公司三级教育培训和安全生产专题培训，持有特种设备作业人员证（电梯维修），证件编号420922********6014，有效期为2021年11月至2025年11月。

张政，龚志伟徒弟，跟随其学习，并负责仓库保管工作，参加了宇承公司三级教育培训和安全生产专题培训，未取得特种设备作业人员证。

（二）事故原因

1.事故直接原因

龚志伟违章作业，作业区域未设置防护栏，在打开电梯层门时，未按操作规定要求先开小缝观察轿厢位置确认安全，就打开电梯层门踏空坠入井道，是事故发生的直接原因。

2.事故间接原因

宇承公司未严格履行安全生产主体责任，维保作业现场安全管理不严，未能及时制止维保作业人员违规作业行为；质量安全检查不到位，未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程，是本次事故的间接原因。

3.事故性质

调查组认定，这是一起作业人员违章作业、现场安全管理不严引发的特种设备一般事故。

五、责任认定与处理建议

（一）责任认定

1.对相关单位的责任认定。

宇承公司未严格履行安全生产主体责任，维保作业现场安全管理不严，未能及时制止作业人员违章作业行为；质量安全检查不到位，未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程；作业人员安全意识淡薄、违章作业，对本次事故负全部责任。

2.对相关人员的责任认定。

宇承公司电梯维保员龚志伟，安全意识淡薄，违章作业，应对本次事故负主要责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

宇承公司片区经理王琰珺，维保作业现场安全管理不到位，未采取有效措施制止作业人员违章作业行为，应对本次事故负主要责任。

质安部经理陈哲浩，对维保项目质量安全检查不到位，未有效制止维保人员未按要求使用安全防护用品的行为，应对本次事故负次要责任。

宇承公司法人彭静，落实公司质量安全管理制度不严，应对本次事故负管理责任。

（二）处理建议

1.由东湖新技术开发区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十条规定，对事故负有责任的宇承公司处以罚款；

2.由东湖新技术开发区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十一条第（一）项规定，对事故负有责任的宇承公司法人彭静处以罚款；

3.责成宇承公司依据本单位相关安全管理制度对陈哲浩、王琰珺等有关责任人员给予处理，并将处理结果以书面形式报送东湖新技术开发区市场监督管理局。

六、预防措施和整改意见

为了贯彻落实国家特种设备的有关法律法规，切实保证电梯维保作业安全，提出如下预防措施和整改意见：

1.宇承公司要认真落实安全生产主体责任。要吸取事故教训，举一反三，在全公司开展安全警示教育，强化作业人员安全教育培训，切实提升全员安全生产意识，做到警钟长鸣，时刻紧绷安全生产之弦；加强作业技能培训，保证作业人员熟悉安全管理制度，掌握安全操作规程，自觉规范作业；要对事故电梯进行全面检查，并经检验机构检验合格后，方可投入使用。

2.宇承公司要加强维保作业现场监督管理。严格落实“单人不作业、无证不上岗”要求，督促作业人员严守安全操作规程，正确使用劳动安全防护用品，杜绝违章作业行为；要强化维保作业现场安全检查，确保安全防护设置齐全、工作环境安全，要科学合理安排电梯维保及维修任务，避免疲劳作业、夜间作业。

3.金地物业公司要认真落实电梯使用单位主体责任，进一步加强电梯安全管理，切实落实各项安全管理制度，加强电梯日常巡查，督促电梯维保单位做好日常维护保养工作，在小区开展电梯应急救援演练和电梯安全宣传活动，提高业主安全意识和应急能力，确保电梯使用安全。

4.东湖新技术开发区市场监督管理局要加强对宇承公司的监管，对其资源条件保持情况、质量保障体系运行情况进行全面检查，督促其加强电梯维保作业现场安全管理、规范维保作业行为，确保设备及人员安全。要将金地物业公司列为重点使用单位加强监管，督促其加强维保单位日常维护保养工作监督，进一步落实主体责任。要在全区范围内开展特种设备安全专项整治，认真组织开展大排查大整治，加大对无证上岗、违规作业行为的查处力度，严格按照特种设备安全法律法规要求，督促特种设备生产、使用单位，落实企业安全主体责任，做好特种设备使用管理、维护保养和应急救援工作，对发现的严重违法行为和重大安全隐患坚决立案查处，确保特种设备使用及作业安全。

 

 

湖北省武汉市“3·16”电梯一般事故调查组　　　　

2022年5月12日