厦门银行大厦项目电梯安装“1·12”起重伤害事故调查报告

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厦门银行泉州分行大厦项目电梯安装“1·12”起重伤害事故调查报告

厦门银行泉州分行大厦项目电梯安装“1·12”起重伤害事故调查报告

丰泽区政府“1·12”起重伤害事故调查组

（2021年3月）

2021年1月12日16时许，位于东海街道辖区厦门银行泉州分行大厦项目电梯安装施工现场，发生一起因电梯主机吊装中坠落砸翻作业平台致一名电梯安装作业人员高处坠落死亡的事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，丰泽区人民政府组成了以丰泽区应急局牵头，丰泽区市场监管局、住建局、公安分局、总工会、东海街道办事处及泉州市住建局等单位为成员的事故调查组，并邀请丰泽区纪委监委派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托专家技术分析、询问有关人员、制作询问笔录、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生工程及单位概况

（一）工程概况

厦门银行泉州分行大厦项目，位于泉州东海片区金融服务区4#地块，建设单位为厦门银行股份有限公司泉州分行，代建单位为联发集团有限公司，施工总承包单位为厦门中联永亨建设集团有限公司，监理单位为厦门高诚建设监理有限公司。该项目垂直电梯安装工程共15台迅达品牌电梯由建设方发包给迅达（中国）电梯有限公司（以下简称“迅达电梯公司”），电梯安装施工部分由迅达电梯公司委托溧阳市常协电梯工程有限公司（以下简称“常协电梯公司”）负责安装。

（二）事故发生单位概况

常协电梯公司注册住所为江苏省溧阳市溧城镇燕山中路，于2001年6月成立，法定代表人：张清明，注册资本1000万元，统一社会信用代码：91320481137****14K(1/1),公司类型为有限责任公司，系一家专业的电梯销售安装维修企业，取得曳引驱动乘客电梯安装（含修理）等五项不同许可子项目的特种设备生产许可证。

（三）相关单位概况

迅达电梯公司注册住所为上海市嘉定区兴顺路，于1980年7月成立，法定代表人：郑瑞恒，注册资本94140.0145万元，统一社会信用代码：91310000****01263C，公司类型为有限责任公司（外国法人独资），系一家专业电梯生产、安装、改造维修企业，取得特种设备生产许可证和特种设备安装改造维修许可证。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2021年1月12日下午，常协电梯公司电梯安装班组长曹冬青（37岁，从事电梯安装6年）带领曹启虎（53岁，从事电梯安装5年）进行吊装电梯主机作业。16时许，作业平台运行固定至6层位置，两人利用两台额定起重量为1吨的手动葫芦对电梯主机进行吊装，当电梯主机吊运上升至6层顶板时，手动葫芦已锁死。曹冬青及曹启虎正准备在作业平台上固定主机时，其中一台手动葫芦起重链条发生断裂，电梯主机一端倾斜下坠砸翻安装作业平台，电梯主机及作业平台均倾斜悬挂于六楼半空中，导致未将安全带挂钩挂在安全绳上的曹启虎从安装作业平台高处坠落至电梯井道基坑，曹冬青被安全带拉在半空中。事故发生后，曹冬青顺着井道内的导轨爬到6层打开电梯门出来，并拨打120急救电话，班组其他人员将曹启虎从底坑内抬出来，由120送泉州第二医院东海分院救治，曹启虎经医院抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生后，丰泽区应急局、公安分局、住建局和泉州市住建局等单位立即派员赶赴现场，指导救援和督促做好事故现场安全防护措施，东海街道办事处积极配合做好善后工作。迅达电梯公司指导常协电梯公司对坠落悬挂状态的电梯主机进行绳索加固，防止再次坠落，并制定拆除坠落电梯主机和作业平台的施工方案。1月22日，常协电梯公司拆除了坠落电梯主机和作业平台，排除了事故现场存在的安全隐患。目前，死者家属均按国家相关政策法规得到相应赔偿。

经评估，本次事故应急救援措施得当，处置及时、有效，避免电梯主机再次坠落造成事故伤害进一步扩大。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，死者曹启虎，男，53岁，汉族，山东省宁阳县人；事故造成直接经济损失人民币158万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.死者曹启虎安全意识淡薄，对井道内高处作业存在的危险因素预见不足，未正确使用个人防护用品，未将安全带挂钩挂在安全绳上致高处坠落。

2.吊装作业使用的一台手动葫芦锚固点与起重链条穿孔位置没有相应垂直，起重链条与电梯井道顶板呈73°夹角，产生额外的摩擦阻力，增加了起重链条的载荷，导致链条变相超载断裂，违反了《手动葫芦安全规则》JB9010-1999第3.3条“严禁超负荷起吊或斜吊”的规定。

（二）间接原因

1.常协电梯公司安全生产主体责任落实不到位，对施工设备安全检查不到位，对手动葫芦设置的安全隐患未及时整改，施工现场安全管理不到位，未及时发现和制止作业人员的违章作业行为。

2.迅达电梯公司对所属品牌电梯安装的安全指导和监控力度不够，未及时发现作业人员违章作业行为和施工作业现场安全隐患问题并向电梯安装单位提出相应的纠正和改进意见。

五、事故性质

经调查原因分析，本起事故属一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

（一）对相关责任单位的责任认定及处理建议

1.常协电梯公司安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全生产相关规章制度和技术规范，对施工设备安全检查不到位，对手动葫芦设置存在的安全隐患未及时落实整改；未对作业人员开展安全教育和安全技术交底，施工现场安全管理不到位，未督促作业人员正确使用个人防护用品，对作业人员的违章作业行为未能及时制止，对本起事故发生负有重要责任，建议由丰泽区应急局依照相关规定予以行政处罚。

2.迅达电梯公司对所属品牌电梯安装的安全指导和监控力度不够，未及时发现作业人员违章作业行为和施工作业现场安全隐患问题并向电梯安装单位提出相应的纠正和改进意见，对本起事故发生负有监督责任，建议由丰泽区市场监管局依照相关规定予以处理。

（二）对相关责任人的责任认定及处理建议

1.死者曹启虎安全意识淡薄，未对施工设备进行安全检查，对井道内高处作业存在的危险因素预见不足，未正确使用个人防护用品，未将安全带挂钩挂在安全绳上致高处坠落，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

2.常协电梯公司副总经理陈惠华作为该电梯安装项目负责人履行安全生产管理职责不到位，未组织企业落实安全生产教育和培训，检查生产安全工作不到位，对电梯安装作业期间存在的安全隐患未能督促整改，对本起事故发生负有重要责任，建议由丰泽区应急局依照相关规定予以行政处罚。

3.常协电梯公司安装班组长曹冬青未严格履行岗位职责，加强安装施工现场安全管理，未及时制止作业人员的违章作业行为，对本起事故发生负有管理责任，建议由常协电梯公司依照企业有关规定予以处理。

七、防范措施建议

（一）常协电梯公司要认真吸取事故教训，举一反三，要认真贯彻实施国家有关安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，要进一步健全完善安全生产责任制和安全管理制度、电梯安装施工安全操作规程并严格执行；要加强作业人员安全教育培训，按规范落实施工现场相关安全装置和设施，强化电梯安装现场的管控，深入开展施工现场安全隐患排查治理，进一步完善施工现场安全防范措施，防止类似事故再次发生。

（二）迅达电梯公司要按有关特种设备法律法规规定，进一步加强对所属品牌电梯安装的安全指导和监控，督促现场安装单位严格按照国家相关安全技术规范和本公司制定的相关安全制度要求及安装施工方案，进行电梯安装施工，确保电梯安装施工安全。

（三）厦门中联永亨建设集团有限公司作为项目施工总承包方要与电梯安装分包方签订安全生产协议，进一步明确各自安全责任，并加强对整个项目工地建筑安装包括电梯安装分项的施工安全管理；厦门高诚建设监理有限公司要按照有关要求和行业惯例，加强对电梯安装施工的监理，按项目监理职责落实监理责任。

（四）厦门银行股份有限公司泉州分行和联发集团有限公司作为项目建设方和代建方要认真贯彻执行安全生产法律法规，落实质量安全首要责任，督促参建各方责任主体认真履行安全生产管理职责，确保生产安全。

（五）丰泽区市场监管局和市、区住建部门要按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”和属地管理的要求，根据有关法律法规规定、国家有关技术规范要求和部门工作职能，分别加强在建施工项目范围内的电梯安装施工现场和电梯安装行业企业的安全生产监督检查，督促指导安装企业强化安全生产管理；东海街道办事处要在职责范围内对本辖区内的建设工程安全生产情况进行监督检查，发现违法违规行为及时制止，并向区相关职能部门报告，确保辖区在建工程施工安全。

（六）省特检院泉州分院要加强对电梯安装监督检验，在实施安装监检过程中，发现安全隐患问题要及时反馈电梯安装施工企业和安装施工工地其他负有相关管控职责的生产经营单位，并向有关主管部门报告。