湘江新区望岳街道金峰小区南院电梯井 “3·5”机械伤害事故报告

魔鬼大厨

2023年3月5日21时30分许，望岳街道金峰小区南院7栋3单元电梯井内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，长沙市岳麓区人民政府成立了由新区应急管理局党委书记、局长陈大庆担任组长，新区应急管理局党委委员、岳麓区应急管理局局长周波担任副组长，新区应急管理局、新区开发建设局、新区行政执法局、新区自然资源和规划局、新区商务和市场监管局、市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、望岳街道为成员单位的湘江新区望岳街道金峰小区南院电梯井“3·5”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）,同时邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发位置

事故发生在湘江新区望岳街道金峰小区南院7栋3单元既有住宅增设电梯工程建设项目施工工地，项目尚未完工交付业主，处于施工当中（见图1、图2）。

（图1）

（图2）

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：金峰小区南院7栋3单元业主，为政府改善民生的加装电梯工程，该项目于2023年1月19日获得岳麓区住建、规划和市监审批，取得项目联合审批表进行施工。工程名称为金峰小区南院7栋3单元增设电梯工程项目，工程地点在湖南省长沙市岳麓区望岳路金峰小区南院7栋。

2.施工单位：长沙市幸福华厦电梯工程有限责任公司，公司成立于2020年11月27日，营业期限为长期，统一社会信用代码为：91430100MA4RWUQC9Q，注册资本贰佰万元整，法定代表人刘湘兰，经营范围为电梯安装工程服务；管道和设备安装；钢结构销售，建筑钢结构、预制构件工程安装服务；建筑工程材料的技术服务；乘客电梯维修及保养服务；电梯、自动扶梯及升降机维修及保养服务；电梯销售；机械配件零售；机械配件批发；通用机械设备销售；电子元器件零售；电子元器件批发。公司住所地为长沙市望城经济技术开发区普瑞大道1888号高星物流园市场交易区二期2-4#栋113室，登记机关为长沙市望城区市场监督管理局。

3.监理单位：湖南安泰工程项目管理有限公司,公司成立于2000年9月30日，统一社会信用代码为：91430000734781950Q，注册资本伍佰壹拾万元整，法定代表人钟朝辉，经营范围为全省范围内承担政府投资项目代建业务（湖南省政府投资项目代建管理办公室：湘【代建】2013S012号）；工程项目管理服务；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；人民防空建设工程监理；工程造价咨询服务；工程建设项目招标代理服务；政府采购代理。公司住所地为湖南省长沙市岳麓区学士街道学华村碧桂园智慧园06栋202、203、204室，登记机关为湖南湘江新区管理委员会行政审批服务局。

（三）工程项目基本情况

事故发生工程所在地位于长沙市岳麓区金峰南院7栋3单元，项目总建筑面积约为11㎡，工程造价48万元。施工期限为120天，该项目于2023年1月19日取得项目联合审批表。项目包含小微工程建设申报，电梯井道基础、钢结构井道、电梯安装、楼梯间改造装修等工程。

金峰小区南院7栋3单位加装电梯于2022年11月份公示，12月与业主签订总包合同，2022年12月26日在资源规划部门、市场监管部门、开发建设部门完成报建审批、备案手续，2023年3月4日完成电梯调试，未向省特检院申请安装监督检验。

（四）工程项目相关合同约定情况

1. 长沙市幸福华厦电梯有限责任公司（乙方、总包单位）与金峰小区南院7栋3单元全体业主（甲方、建设单位）签订了施工合同。项目名称：金峰小区南院7栋3单元增设电梯工程项目，项目地址：在湖南省长沙市岳麓区望岳路金峰小区南院7栋。合同约定明确了双方责任、权利：按施工安全规定采取预防事故的措施，确保施工安全和第三者的安全，乙方施工现场发生的任何安全事故，包括造成乙方、甲方及其他任何第三方的人员人身或财产伤害，均由乙方承担刑事、民事责任，甲方不承担任何责任。

2. 湖南安泰工程项目管理有限公司（乙方）与长沙市岳麓区住房和城乡建设局（甲方）签订了服务类项目政府采购合同协议书，政府采购合同编号：YLCG-CS-202201170013-1。采购方式：竞争性磋商，项目名称：2022年岳麓区既有多层住宅电梯安装监理服务项目，采购计划编号：YLCG-202201170013。合同标的名称为2022年岳麓区既有多层住宅电梯安装监理服务项目；政府采购品目为其他服务；型号规格：岳麓区既有住宅多层加装电梯监理服务项目施工全过程监理，包括工程的施工准备阶段、施工阶段、交工验收、缺陷责任期阶段的全过程监理；数量为1项，总价398600元（合计大写叁拾玖万捌仟陆佰元整）；监理范围为岳麓区既有住宅多层加装电梯监理服务项目施工全过程监理，包括工程的施工准备阶段、施工阶段、交工验收、缺陷责任期阶段的全过程监理。合同中没有明确监理服务的具体项目名称及数量、时间、地点。

（五）工程项目安全管理情况

1. 长沙市幸福华厦电梯工程有限公司：未落实安全生产主体责任；未按照规定建立、健全本单位安全生产责任制；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未按照规定组织制定本单位安全生产教育和培训计划，安全培训教育流于形式；未制定房屋加装电梯施工项目安全施工方案；平时施工存在交叉作业，没有安全员在现场指挥管理，施工现场没有采取有效安全防护措施；未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；在电梯项目未完工验收之前私自启用电梯；未建立电梯施工期间使用管理制度，没有具体操作规程，平时只有施工员才能使用，由公司技术员负责管理，事发时，电梯钥匙是项目经理陈东山给冯忠山使用。

3月5日事发当天，由长沙市幸福华厦电梯工程有限公司项目负责人陈东山安排劳务人员冯忠山（杂工，打墙）在金峰小区南院7栋3单元6楼打墙，建筑垃圾和杂物用斗车装好，再使用电梯运送。当天下午使用电梯运建筑垃圾和杂物十多趟，下午5时左右才下班。

2. 湖南安泰工程项目管理有限公司，监理主体责任职责没有落实到位；未对房屋加装电梯施工项目安全施工方案进行审查；监理人员未按规定履行安全管理职责，监理人员对金峰小区南院7栋3单元增设电梯工程项目只进行了日常监督检查，没有检查台账；没有检查记录；没有及时发现安全隐患问题。2023年2月22日，湖南安泰工程项目管理有限公司对岳麓区既有多层住宅电梯安装项目部进行督办，综合评述：该项目总监到岗履职没有完全到位；安全台账没有建立；没有组织三方人员参加安全现场检查；对特殊作业人员查证不规范。

（六）部门、街道、社区安全管理情况

2022年岳麓区既有多层住宅电梯安装项目行政审批、备案手续齐全。按照部门职责分工，该项目监管责任由住建局聘请湖南安泰工程项目管理有限公司进行监理，项目施工单位为长沙市幸福华厦电梯工程有限责任公司。项目自施工以来，社区按要求做好了备案，公示公告工作。街道建立了加装电梯管理台账；建立了加装电梯安全生产巡查记录台账；街道分管领导按要求进行了安全生产检查。

开发建设局作为既有多层加装电梯的牵头单位，存在统筹管理不到位的情况；日常抽检未建立检查台账，对监理单位监管和现场监管存在管理漏洞。

二、事故发生经过及应急处置情况

3月5日下午4点左右，王运君在金峰小区南院7栋3单元做电梯井外墙砖补缝和清洁工作（其工种为泥工）。下午18时左右，因同事杨德才和肖向云发现王运君没回来吃饭，打电话也没人接，就打电话问项目经理陈东山，陈东山也不知道王运君去向，然后杨德才、黄海、李承义、肖向云四处寻找，结果没有找到。其家属晚上8点左右报案，大约晚上9点20分左右，在金峰小区南院7栋3单元电梯井内找到。

其家属立即拨打110、119及120急救电话。21时50分救护车和消防员先后到场。119消防救援人员现场救援出来，经120医护人员确认其没有生命体征，现场确认已死亡。当时派出所、街道办事处、应急管理局、社区等工作人员，以及市监、刑侦都到现场对事件进行了调查取证。

当晚，长沙市幸福华厦电梯工程有限公司负责人对家属进行了安抚工作，并与家属进行了初步善后沟通，于3月10日在望岳街道人民调解委员会的调解下签订了协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

王运君，男，54岁，身份证号码432325xxxxxxxxxxxx，湖南省桃江县马迹塘镇xx村屋村xx组。

（二）直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币108万元。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

王运君，安全意识淡薄，未经现场负责人允许，在不确定危险因素的情况下，交叉作业。

（二）间接原因

1. 在同一作业区域内交叉施工，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2. 电梯未竣工验收投入使用，无专人管理，无电梯使用制度和操作规程。

3. 安全教育流于形式，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1. 长沙市幸福华厦电梯工程有限公司：未落实安全生产主体责任；在同一作业区域内交叉施工，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；现场安全管理、安全防护措施不到位，对事故发生负有责任。建议由湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚。

2. 湖南安泰工程项目管理有限公司：对施工项目监督管理不严；未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查；现场安全管理措施不到位，存在监理漏洞，对事故发生负有监理责任。建议由湘江新区开发建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第一项规定予以处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1. 王运君：安全意识淡薄、违规违章作业；对事故发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，故免予追究其相关责任。

2. 刘湘兰：长沙市幸福华厦电梯工程有限公司法定代表人，未按规定履职；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由湘江新区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定予以处罚。

3. 陈东山：长沙市幸福华厦电梯工程有限公司项目经理，在同一作业区域内交叉施工，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；未按规定履行职责，对现场安全监管不到位，对事故发生负有管理责任，建议由新区开发建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处罚。

4. 黎柳：湖南安泰工程项目管理有限公司派驻2022年岳麓区既有多层住宅电梯安装监理服务项目的负责人，审核把关和监督管理不严；现场安全管理措施不到位，存在管理漏洞，对事故发生负有监督管理责任。建议由湘江新区开发建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处罚。

5. 殷晓琳：湖南安泰工程项目管理有限公司现场专业监理员，未按规定履行职责，对现场安全监管不到位，对事故发生负有监督管理责任，建议由新区开发建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处罚。

六、防范措施

（一）长沙市幸福华厦电梯工程有限公司必须严格落实安全生产主体责任，认真履行安全生产管理职责，落实安全管理制度，遵守操作规程，切实加强施工作业现场安全管理，确保各项技术、安全和管理措施落实到位。

（二）湖南安泰工程项目管理有限公司（监理单位）要严格落实监理主体责任；监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；要加大对各项分包工程的监理力度，及时发现安全隐患问题并及时督促整改；强化责任意识，完善日常监理管理工作制度，严格履行现场监理职责，加强日常检查和隐患整治闭环管理，对于发现的隐患问题要向施工单位及时下发整改通知或暂时停工通知，督促施工单位迅速完成整改，如施工单位拒不整改或者拒不停工的，要及时向建设单位和主管部门报告。

（三）湘江新区开发建设局要迅速理顺执法体制机制，加强监督管理，建立监管台账；切实加强增设电梯施工过程的监管，落实各环节各项质量安全管理措施。对施工现场存在质量问题和安全隐患的，应责令相关责任单位限期整改，存在重大安全隐患的应责令停工整改，经复查合格后方可复工。

金峰小区南院电梯井“3·5”机械伤害事故调查组

2023年6月5日