湘江新区桔子洲街道科教新村小区电梯井 “3·8”坠亡事故调查报告

魔鬼大厨

2023年3月8日16时50分许，桔子洲街道科教新村小区在电梯施工过程中，发生一起施工工人坠井身亡事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，区政府成立了该事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故进行调查。事故调查组由湘江新区应急管理局党委书记、局长陈大庆担任组长，新区应急管理局党委委员、岳麓区应急管理局局长周波担任副组长，新区应急管理局、新区开发建设局、新区行政执法局、新区自然资源和规划局、新区商务和市场监管局、市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、桔子洲街道为成员单位的湘江新区桔子洲街道科教新村小区电梯井“3·8”坠亡事故调查组（以下简称“事故调查组”),同时邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发位置

事故发生地位于桔子洲街道科教新村小区9栋3单元。

（二）事故相关单位

1、湖南升美电梯设备有限公司（承包单位）。公司成立于2012年09月18日，营业期限:2012年09月18日至2062年09月17日，统一社会信用代码：91430111053870122K，注册资本500万元，法定代表人叶杰。经营范围：电梯、电梯配件、自动扶梯及升降机、中央空调系统、机电设备、办公用品、金属材料、建筑材料销售；灯具、家用电器、五金产品、交电产品、电子产品零售；乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、杂物电梯、自动人行道的安装；电梯、自动扶梯及升降机维修及保养服务；信息技术咨询服务；通用设备修理；电梯技术咨询服务；建筑工程施工总承包；钢结构工程专业承包。公司住所地：长沙市雨花区曙光中路56号东方新世界大厦3栋二层08号。

2、岳阳鼎天建设工程有限公司(承建单位），公司成立于2013年08月07日，营业期限：2013年08月07日至2063年08月06日，统一社会信用代码：91430602074974297J，注册资本1000万元，法定代表人：陈勃。经营范围：市政公用工程、园林绿化工程、建设工程、景观和绿地设施工程、水利水电工程、室内装饰装修工程的施工，建筑劳务分包，机械设备租赁，建材的销售。公司住所地：岳阳经济技术开发区桐子岭路147号（金税荣城小区1栋301室）。建筑企业资质证书:证书编号D243050983,法人代表：陈勃，有效期：2022年6月18日至2023年5月7日。资质类别级等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级。

二、项目基本情况

桔子洲街道科教新村3区9栋3单元加装电梯工程项目，采取框架钢筋混凝土充墙结构，连廊平层入户，载重800kg，7层7站7门，选用电梯品牌为“通力”牌，总价：548000元。

三、事故相关合同约定情况

（一）湖南升美电梯设备有限公司与岳麓区科教新村3区9栋3单元全体参与业主于2022年9月19日签订了《旧楼加装电梯工程合同》，合同明确了项目基本信息、工程报价、付款方式、工程进度、工程质量、安全施工、双方权利与义务等内容。

(二）湖南升美电梯设备有限公司与岳阳鼎天建设工程有限公司于2022年10月10日签订了加装电梯配套合同。合同约定了项目基本信息、双方权利与义务、付款方式、工程质量、工程进度、安全施工等内容。

四、项目前期准备和建设情况

根据《关于进一步加强既有多层住宅增设电梯安全管理工作的通知（长住建发【2021】98号）》和长沙市自然资源和规划局《关于公布建设工程规划许可证豁免清单（第一批）的通知》，桔子洲街道科教新村3区9栋3单元增设电梯事项经过征求业主意见、公示等流程，符合既有多层住宅增设电梯的相关条件，经业主自行考察、选择，于2022年9月19日与湖南升美电梯设备有限公司签订了旧楼加装电梯工作合同。

2022年9月26日，湖南方圆建筑工程设计有限公司对桔子洲科教新村3区9栋3单元加装电梯工程进行了岩土工程勘察，结论：拟建场地在勘察范围内和勘察深度内未发现影响场地稳定性的不良地质作用和断裂构造。场地是基本稳定的，较适宜建造拟建建筑物。

2022年10月27日，长沙荷花建设工程质量检测有限责任公司对桔子洲科教新村3区9栋3单元进行了检测，以验证房屋原结构施工质量，对加装改造设计提供设计依据。2022年10月31日，长沙荷花建设工程质量检测有限责任公司出具了加装电梯可行性鉴定报告，鉴定结果为加装电梯可行。

2022年11月，顺道工程设计有限公司对桔子洲科教新村3区9栋3单元加装电梯工程进行评估，并出具了评估意见，评估结论，该房至结构承载力能满足正常使用要求，未发现风险点，符合增强电梯的条件。顺道工程设计有限公司为桔子洲科教新村3区9栋3单元出具电梯施工设计图纸，并经长沙市金坤建设工程设计咨询有限公司审核通过。

2022年12月1日，湖南升美电梯设备有限公司到桔子洲街道八字墙社区居委会进行了备案，并同意备案申请。

湖南升美电梯设备有限公司于2023年1月6日，向湘江新区自然资源和规划局建设项目审查处递交了项目建设的相关材料，因递交的资料需进一步完善，工作人员告知需完善后再来审查备案。因疫情和春节假期等影响，至事发时湖南升美电梯设备有限公司未向湘江新区自然资源和规划局建设项目审查处递交相关资料备案。

2023年1月11日，湖南升美电梯设备有限公司和岳阳鼎天建设工程有限公司工作人员进场桔子洲科教新村3区9栋3单元开工进行地下污水等管网改迁，2月8日春节后复工开始主体结构施工，3月7日完成主体结构浇筑工作。

五、项目安全管理情况

（一）湖南升美电梯设备有限公司

经调查，湖南升美电梯设备有限公司成立了岳麓区加装电梯项目部，明确了项目负责人、现场负责人和安全员，组织进场员工开展了三级安全教育，签订了安全承诺书，制定了企业安全生产管理标准制度。但公司在项目施工现场安全管理上存在责任不落实，履职不到位的情况。3月8日事发当天，公司项目负责人、现场负责人、安全员均不在施工现场。湖南升美电梯设备有限公司与岳阳鼎天建设工程有限公司签订了《加装电梯工程合同》，（合同明确规定以包工、包料、包工期、包质量、包安全，固定总价包干的形式分包给岳阳鼎天建设工程有限公司）同时，湖南升美电梯设备有限公司与私人包工头黑首先签订了《加装电梯土建配套工程》劳务分包合同，项目实际施工过程中，施工现场工人由包工头黑首先负责招聘和管理，造成施工现场管理混乱。

（二）岳阳鼎天建设工程有限公司

经调查，岳阳鼎天建设工程有限公司成立了加装电梯项目部，明确了项目负责人、施工员、安全员，公司制定了安全生产管理制度，制订了《房屋加装电梯施工项目安全施工方案》，开展了现场安全交底，春节复工后进行了“开工第一课”的学习。岳阳鼎天建设工程有限公司与湖南升美电梯设备有限公司签订了《加装电梯工程合同》，但公司未按工程合同和施工方案的要求开展施工作业，项目实际施工过程中，只负责了项目中钢筋部分极少工作量，3月8日事发当天，项目相关管理人员没有在施工现场进行管理。

（三）湘江新区管理委员会开发建设局

桔子洲科教新村3区9栋3单元增设电梯工程项目从施工到事发时，因该项目未经湘江新区管理委员会开发建设局备案，项目未纳入区既有多层住宅增设电梯监理公司受监名单。

（四）属地监管情况

桔子洲街道对辖区内既有多层住宅增设电梯工作进行统筹安排部署，街道明确了分管领导、分管办所和人员负责此项工作开展，组织开展了既有多层住增设电梯政策的宣传和安全巡查工作，建立了既有多层电梯安装台账。

桔子洲街道八字墙社区按既有多层住宅增设电梯的相关要求，进行了相关政策宣传、公示公告、安全巡查和项目备案工作，

六、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月8日，项目施工工人宋玉球、罗明胜负责5楼连廊模板及架管的拆除工作，下午4时40分左右，5楼连廊模板及架管已全部拆除并运至楼下，宋玉球在一楼整理拆卸完的架管和模板，罗明胜上楼查看。大约十分钟后，宿舍师傅来电通知回宿舍吃饭，宋玉球电话联系罗明胜，电话未接通，便上楼寻找也未发现，后在井道底发现坠落的罗明胜。

（二）应急救援处置及善后情况

发现罗明胜坠落后，宋玉球立即拨打110、119、120，救护车及公安民警、法医、社区、街道工作相接到达现场开展救援，经抢救，罗明胜已无生命体征，18时38分，经法医鉴定后，转运至第四人民医院太平间。3月10日02时30左右，经街道、社区、派出所、司法所与死者家属沟通协商，就赔偿事宜达成一致，并签定调解协议书。

七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

罗明胜，男，58岁,湖南常德人，身份证号码：43242119651125XXXX。

（二）直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币120万元。

八、事故原因及性质

（一）事故直接原因

罗明胜，在未采取安全防护措施的情况下，到5楼电梯井边查看作业，因地面湿滑不慎失衡坠落导致事故发生。

（二）事故间接原因

湖南升美电梯设备有限公司在项目管理上责任不落实，管理混乱，安全监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任认定以及对责任者处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1、湖南升美电梯设备有限公司

企业安全生产主体责任不落实，现场安全管理责任不到位，违规将土建配套工程分包给私人包工头承建，建议由湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚。

2、岳阳鼎天建设工程有限公司

企业在安全运营管理方面存在不足，建议由湘江新区开发建设局对公司进行警示约谈。

（二）对相关责任人员的处理建议

1、罗明胜，安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下，到5楼电梯井边查看作业，是事故发生的主要原因，鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。

2、叶杰，湖南升美电梯设备有限公司法定代表人，公司企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，建议由新区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定予以处罚。

3、乔庙灿，湖南升美电梯设备有限公司总经理，对项目安全监管不到位，责任不落实，建议由新区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定予以处罚。

① 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条∶发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款;（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

② 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

十、防范措施建议

（一）湖南升美电梯设备有限公司

切实落实好企业安全生产主体责任，规范项目的安全管理和监管，认真履行安全管理人员的岗位职责，落实好安全生产管理制度，加强安全巡查与检查，堵塞安全漏洞，防范事故发生。

（二)岳阳鼎天建设工程有限公司

规范企业运营管理，落实好企业安全生产主体责任，加强对项目的安全管理和监管，切实履行安全管理人员的岗位职责。

（三）行业主管部门

根据《长沙市既有多层住宅增设电梯管理规定的通知》要求，明确部门相关职能职责，优化审批备案流程，加强与属地的信息沟通，加强现场安全监管力度。

（四）属地街道（社区）

加强对居民小区既有多层住宅增设电梯项目的安全检查、巡查，做好安全施工、文明施工的宣传宣导，加强对施工单位的安全监管管理、监管人员在职在位等情况的检查，防患企业主体责任不落实，安全监管不到位。同时，加强对项目申报手续的监督检查，对未经主管部门审核备案项目，立即上报主管部门。

湘江新区桔子洲街道科教新村小区电梯井

“3·8”坠亡事故调查组

2023年5月9日