电梯日常巡视、月检、维保、故障记录表

刘满后

电梯定期（月度）自行检查记录

自动扶梯、自动人行道定期（月度）

电梯故障记录表

电梯安全标志

巡视人员（签字）：        巡视月份：

序号	巡视项目、 内容	要求	方法	巡视结果
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	....	30	31
1	机房巡视	注： 2、巡视结果：“√”表示正常，“×”表示存在异常，如有，应在故障记录表记载存在的问题和处置情况；“—”表示无此项，有数值的填数值； 注： 2、检查结果：“√”表示正常，“×”表示存在异常，如有，应在备注里简要记载存在的问题和处置情况，并在故障记录里如实记载；“—”表示无此项，有数值的填数值； [table=98%]
序号	项目	要求	日期：月
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	......	29	30	31
1	通道	出入口通道通畅无阻
2	照明	照明完好
3	标志	使用标志、警示标志齐全完好
4	急停	急停开关功能正常
5	梳齿板	无破损或异物夹入
6	踏板	无破损
7	扶手带	无破损、驰度核实
8	启动	上下开启、动作正常
9	整机运行	运行、平层正常，无异常响动或振动
检查人员
备注

1、检查工作应由电梯安全管理人员组织开展；

3、本表应及时纳入电梯技术档案中保存。

自动扶梯、自动人行道定期（月度）

检查位置	序号	检查项目	要求	检查结果
出 入 口	1	照明	正常
	2	急停开关	正常有效
	3	防护栏杆	牢固可靠
	4	运行方向显示	正常
	5	安全注意事项、警示标志	醒目完好
	6	使用标志、检验合格标志	醒目完好，在有效期内
机 身	7	防护挡板	设置合理、可靠
	8	防夹毛刷	牢固可靠
	9	防攀爬装置	设置合理、可靠
	10	梯级或踏板	完好、整洁
	11	梳齿板	完好无损、啮合正常
	12	扶手护壁板	牢固可靠
扶手带	13	扶手带	无机械损伤，运行无摩擦
	14	扶手带运行速度	正常
整机	15	运行状况	正常，无异响或抖动
	16	其他
问题及处理情况：

1、检查工作应由持证的电梯安全管理人员进行；

3、本表应及时纳入电梯技术档案中保存。

电梯故障记录表

注：此表由使用单位电梯安全管理人员根据日常巡视、定期自行检查和其他人员反映的情况进行填写，并及时归入电梯安全技术档案。

电梯维护保养记录表

注：此表由使用单位电梯安全管理人员填写，并及时归入电梯安全技术档案。

电梯安全标志

注1：圆形标志外圆直径应不小于50mm，方形标志边长应不小于50mm，三角形标志高与底边都不应小于50mm。

使 用 单 位
维 保 单 位
事故发生时间	年     月     日     时     分至       年     月     日     时     分
事故发生地点	市     县（区）         街   号              小区    楼栋    单元   号梯
事故类型	困人□    蹲底□    冲顶□   人员坠落□    夹人□   其它
设备类型	□曳引与强制驱动电梯       □液压驱动电梯 □其他类型电梯             □自动扶梯及自动人行道
设备品种				设备型号
设备参数	额定速度	m/s	载  重	kg	层/站	/
			倾斜角	°	提升高度	m
伤亡情况	死亡（    ）人；  受伤（    ）人；  被困人数（    ）；  困人时间（     ）
事故（事件） 概况
初步原因判断和已经采取的措施

填报人（签名）：  填报日期：      年       月       日

电话：  传真：      E-Mail：