湖北省武汉市“4·12”电梯一般事故 调查报告

魔鬼大厨

2021年4月12日16时左右,武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城二期G1栋2单元49#电梯发生一起电梯一般事故，造成一人死亡。接到事故报告后，市、区市场监督管理局高度重视，及时赶赴现场，实地查看，明确事故性质，妥善做好善后处置。依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备事故调查处理规定》等有关法律法规，由市市场监督管理局牵头，市应急局、市公安局、市总工会等部门组成湖北省武汉市“4·12”电梯一般事故调查组，并报市政府。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位及设备概况

（一）事故发生相关单位情况

1.武汉新高兴谷置业有限公司，成立于2016年2月29日，统一社会信用代码为：91420100MA4KM0L65J，公司注册地址为东湖新技术开发区高新大道778号十五冶办公室13层1301室，法定代表人于志兴，经营范围：房地产开发；房屋销售；房地产咨询服务；装饰工程施工；物业管理服务；企业管理咨询；酒店管理；会议及展览服务；建筑材料、机电设备的批发兼零售。

2.上海三菱电梯有限公司湖北分公司，成立于1995年12月25日，统一社会信用代码为：91420000X15401114M，注册地址为武汉市江汉区新华路218号浦发银行大厦18楼，负责人罗忠保，经营范围：销售电梯、自动扶梯、自动人行道、大楼管理系统以及上述产品的零部件，销售三菱商标电梯相关产品及零部件，提供上述所有设备的安装、改造、维修、保养服务。该单位是上海三菱电梯有限公司分支机构（非独立法人），取得电梯安装（含修理）核准证，证书编号TS3342834-2024，有效期至2024年4月4日。

3.溧阳双菱电梯工程有限公司，成立于2010年7月22日，统一社会信用代码：91320481559285641A，公司注册地址为溧阳市南渡镇五星大道1号8818室，法定代表人黄志明，经营范围：电梯安装、维修、保养、改造、装潢、销售；机电设备安装，起重；手脚架搭制；工程咨询，中介服务，对外劳务合作经营。该公司取得电梯安装（含修理）核准证，证书编号为TS3332563-2024，有效期至2024年2月1日。2019年，溧阳双菱电梯工程有限公司与上海三菱电梯有限公司签有《安装委托协议》。

（二）合同签订情况

1.2018年6月28日，上海三菱电梯有限公司湖北分公司与武汉新高兴谷置业有限公司签订《华中事业部武汉市光谷中心城400米超高层项目北区地块住宅电梯安装工程合同》（合同编号：WHGGZXC0297）；2020年12月14日，上海三菱电梯有限公司湖北分公司与武汉新高兴谷置业有限公司签订《武汉市光谷中心城400米超高层项目北区地块住宅电梯安装工程合同补充协议一》（合同编号：WHGGZXC0297-1）。由上海三菱电梯有限公司湖北分公司负责该项目电梯安装以及提供电梯临时用梯及看房保驾服务。

2.2019年2月20日，上海三菱电梯有限公司湖北分公司与溧阳双菱电梯工程有限公司签订《产品安装工程项目委托合同》和《产品委托安装工程项目安全协议》；2020年12月16日，溧阳双菱电梯工程有限公司与上海三菱电梯有限公司湖北分公司签订《产品委托安装工程补充项目安全协议》、《安装配套工程（辅工）项目委托合同》（合同编号：HB20P-3000）。由上海三菱电梯有限公司湖北分公司委托溧阳双菱电梯工程有限公司负责武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城二期电梯（含事故电梯）安装以及提供电梯临时用梯及看房保驾服务。

（三）发生事故设备的情况

事故电梯位于武汉新高兴谷置业有限公司光谷绿地中心城二期G1栋2单元，内部编号49#。事故电梯为曳引驱动乘客电梯，制造单位为上海三菱电梯有限公司，产品型号为LEHY-Ⅲ，制造时间为2019年7月2日，产品编号为20190303215。该电梯的基本参数：额定载重量1050kg，额定速度1.75 m/s，28层28站28门，控制方式为集选，设备代码为31104201992019120102。溧阳双菱电梯工程有限公司于2019年8月15日向东湖新技术开发区市场监督管理局提交《特种设备安装改造维修告知书》。2020年7月24日，武汉市特种设备监督检验所对事故电梯进行了监督检验，检验结论为“合格”（检验报告编号：2020-TDT02944），下次检验日期为2021年7月。武汉新高兴谷置业有限公司于2020年8月21日办理特种设备使用登记证，使用单位为“武汉新高兴谷置业有限公司”，使用登记证编号为“梯11鄂A32601（20）”。

武汉新高兴谷置业有限公司制定了《电梯安全管理制度》，负责绿地中心城二期电梯安全管理和日常检查。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司建立了《质量管理手册》等质量管理体系文件，依据与武汉新高兴谷置业有限公司签订的《武汉市光谷中心城400米超高层项目北区地块住宅电梯安装工程合同补充协议一》（合同编号：WHGGZXC0297-1）、与溧阳双菱电梯工程有限公司签订的《产品安装工程项目委托合同》和《产品委托安装工程项目安全协议》，负责武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城二期电梯安装以及提供电梯临时用梯及看房保驾服务项目管理，对委托溧阳双菱电梯工程有限公司的安装以及提供电梯临时用梯及看房保驾服务的安全工作进行监督和违章处罚等。

溧阳双菱电梯工程有限公司制定了《质量保证及职业健康安全手册》等电梯安全管理制度，并依据与上海三菱电梯有限公司湖北分公司签订的《产品安装工程项目委托合同》、《产品委托安装工程补充项目安全协议》等合同规定，负责该项目电梯安装以及提供电梯临时用梯及看房保驾服务。

二、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

4月12日14时52分左右，溧阳双菱电梯工程有限公司项目负责人聂文接到武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城工程部通知：绿地中心城二期G1栋2单元49#电梯有人被困。14时54分左右，项目维修负责人秦念宏接到聂文通知后，立即安排付俊（当事人）到现场处理。15时42分，付俊到达事故电梯现场，未发现该电梯轿厢有人被困后，电话回告秦念宏电梯内没有人被困，秦念宏让付俊回站点休息。19时57分，秦念宏回到站点发现付俊未回，立即多方寻找。21时14分左右，发现付俊被卡在事故电梯2楼门区外的层门和轿门之间。

（二）应急救援情况

发现付俊后，秦念宏立即电话通知项目部其他人员赶赴现场，实施救援。22时左右，溧阳双菱电梯工程有限公司相关人员携带工具抵达事故现场，拆除电梯导靴、2层厅门及轿门实施救援。23时左右，付俊被救出，经救援人员确认，已无生命体征。

（三）事故报告情况

4月13日凌晨2时左右，溧阳双菱电梯工程有限公司项目经理聂文向社区民警电话报告了事故情况。

三、人员伤亡、设备损伤和直接经济损失情况

（一）人员伤亡

死亡一人。死者付俊，男，25岁，系溧阳双菱电梯工程有限公司员工，身份证号：320481********3718。

（二）设备损坏

 电梯门机、导靴及2楼厅门因救援需要被拆除，2楼厅门地坎导轨出现向上变形。

（三）直接经济损失情况

直接经济损失约182万元。其中，事故赔偿费用180万元，设备损坏约2万元。

四、事故原因及性质

（一）现场事故技术分析和调查情况

 1.现场事故技术分析

专家组进行现场检查时，事故电梯状况因现场救援等已发生改变，同时因当事人已经死亡，且现场无目击证人和视频影像资料，专家组只能根据调取的事故电梯故障代码、现场勘察的情况以及事故调查组提供的调查笔录等情况进行分析、推测，结论如下：

事故发生前，电梯运行至1楼门区外时，当事人付俊独自在1楼用机械开门钥匙打开1楼层门，电梯停止运行，付俊进入轿顶，未将电梯轿顶检修或者急停按钮置于检修或急停状态，电梯仍处于自动运行状态。当1楼层门关闭后，电梯响应层门呼梯信号突然自动向上运行，致付俊摔倒在轿门与厅门之间，被上行的轿厢长时间挤压拖曳导致窒息死亡，是造成本次事故的直接原因。

2.有关调查情况

（1）武汉新高兴谷置业有限公司建立有《电梯安全管理制度》，包含《电梯岗位职责》、《电梯安全操作规程》等安全管理制度。法人代表于志兴负责公司全面管理工作；该公司绿地光谷中心城项目工程部负责项目开发建设管理（包括电梯），项目部经理为刘旭；工程部机电负责人尹强，负责项目机电设备的安装维修及安全管理；地块负责人李泽君，负责G地块电梯的安全管理。

经查，武汉新高兴谷置业有限公司按照公司制定的电梯管理制度进行电梯安全管理。

（2）上海三菱电梯有限公司湖北分公司建立有《质量管理手册》质量管理体系文件，包括《人员岗位责任制》、《电梯维修工程安全管理程序》、《分公司环境安全操作规程》质量管理体系文件。上海三菱电梯有限公司湖北分公司负责人罗忠保负责公司全面管理工作；工程部和维保部负责电梯安装和维护保养工作，负责人宗祥国，武汉新高兴谷置业有限公司绿地光谷中心城项目电梯施工负责人胡彦。

经查，截止事故发生时，上海三菱电梯有限公司湖北分公司尚未按照合同约定与武汉新高兴谷置业有限公司办理电梯安装竣工移交手续，未正式交付武汉新高兴谷置业有限公司使用。2020年12月14日，上海三菱电梯有限公司湖北分公司与武汉新高兴谷置业有限公司签订《武汉市光谷中心城400米超高层项目北区地块住宅电梯安装工程合同补充协议一》（合同编号：WHGGZXC0297-1），负责该项目电梯临时用梯及看房保驾服务；2020年12月16日，上海三菱电梯有限公司湖北分公司与溧阳双菱电梯工程有限公司签订《产品委托安装工程补充项目安全协议》、《安装配套工程（辅工）项目委托合同》（合同编号：HB20P-3000），委托溧阳双菱电梯工程有限公司负责武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城二期电梯（含事故电梯）电梯临时用梯及看房保驾服务。2019年电梯安装期间，上海三菱电梯有限公司湖北分公司对电梯施工现场进行了安装现场日常检查，并提供了2019年6月和9月的两份《安装现场日常检查表》，2020年后，特别是委托溧阳双菱电梯工程有限公司负责电梯临时用梯及看房保驾服务期间，现场管理混乱，未及时办理电梯移交手续，未能提供相关现场安全监督检查记录。

（3）溧阳双菱电梯工程有限公司建立有《质量保证及职业健康安全手册》等质量管理体系文件。溧阳双菱电梯工程有限公司总经理孙亚东负责公司全面管理工作；工程部负责电梯安装、维修保养质量安全工作，工程部经理聂文；项目维修组负责绿地中心城二期电梯的临时用梯及看房保驾服务，维修组组长秦念宏，组员有韦小宁、李文华、付俊等。

经查，截止事故发生时，溧阳双菱电梯工程有限公司尚未正式与上海三菱电梯有限公司湖北分公司办理电梯安装竣工移交手续。2020年12月16日，受上海三菱电梯有限公司湖北分公司委托，负责武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城二期电梯（含事故电梯）临时用梯及看房保驾服务。工程部负责人聂文未落实安全管理制度要求，施工现场安全管理不到位，未及时制止无证作业人员上岗作业行为；维修组组长秦念宏，安排无证作业人员付俊进行电梯困人救援；付俊系公司新招聘人员，违章作业，进入轿顶作业时未将电梯轿顶检修或者急停按钮置于检修或急停状态，且未取得特种设备作业人员证。

（4）现场作业人员培训、持证情况

付俊参加了溧阳双菱电梯工程有限公司电梯安装上岗培训、工程技术交底等内部安全技术培训，未取得特种设备作业人员证。

（二）事故原因

1.事故直接原因和间接原因

溧阳双菱电梯工程有限公司作业人员付俊安全意识淡薄，违章作业，且未取得特种设备作业人员证，是本次事故发生的直接原因。

溧阳双菱电梯工程有限公司未严格履行安全生产主体责任，安排未取得特种设备作业人员证的作业人员进行电梯困人救援，是导致此次事故发生的直接原因。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司未严格按照合同约定做好电梯临时用梯及看房保驾服务，现场安全管理混乱，未及时办理电梯移交手续，未严格履行监督责任，是导致此次事故发生的间接原因。

2.事故主要原因和次要原因

溧阳双菱电梯工程有限公司未严格履行安全生产主体责任，安排未取得特种设备作业人员证的作业人员进行电梯困人救援，作业人员安全意识淡薄，违章作业，是导致此次事故发生的主要原因。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司未严格按照合同约定做好电梯临时用梯及看房保驾服务，现场安全管理混乱，未及时办理电梯移交手续，未严格履行监督责任，是导致此次事故发生的主要原因。

3.事故性质

调查组认定，这是一起作业人员违章作业、企业安全管理不善导致的电梯一般事故。

五、责任认定与处理建议

（一）责任认定

1.对相关单位的责任认定

依据《中华人民共和国特种设备安全法》规定，溧阳双菱电梯工程有限公司未严格履行安全生产主体责任，安排未取得特种设备作业人员证的作业人员进行电梯困人救援，作业人员安全意识淡薄，违章作业，应对本次事故负主要责任。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司未严格按照合同约定做好武汉新高兴谷置业有限公司绿地中心城二期电梯临时用梯及看房保驾服务，现场安全管理混乱，未及时办理电梯移交手续，未严格履行监督责任，应对本次事故负主要责任。

2.对相关人员的责任认定

溧阳双菱电梯工程有限公司作业人员付俊，安全意识淡薄，违章作业，未取得特种设备作业人员证，应对本次事故负主要责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

溧阳双菱电梯工程有限公司绿地中心城二期项目维修组组长秦念宏，负责项目临时用梯及看房保驾服务，安排未取得特种设备作业人员证的作业人员进行电梯困人救援，应对本次事故负主要责任。

溧阳双菱电梯工程有限公司工程部负责人聂文，未落实安全管理制度要求，施工现场安全管理不到位，未及时制止作业人员无证上岗行为，应对本次事故负次要责任。

溧阳双菱电梯工程有限公司总经理孙亚东负责公司全面管理工作，落实质量安全管理制度不严，应对本次事故负管理责任。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司项目负责人胡彦，现场安全管理混乱，未及时办理电梯移交手续，未严格履行监督责任，应对本次事故负主要责任。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司安装和维保部负责人宗祥国执行安全管理制度不力，未及时发现项目管理中存在的问题，应对本次事故负次要责任。

上海三菱电梯有限公司湖北分公司负责人罗忠保，落实质量安全管理制度不严，应对本次事故负管理责任。

（二）处理建议

1.由东湖新技术开发区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对事故负有责任的溧阳双菱电梯工程有限公司、上海三菱电梯有限公司湖北分公司处以罚款；

2.由东湖新技术开发区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项规定，对事故发生负有责任的溧阳双菱电梯工程有限公司总经理孙亚东、上海三菱电梯有限公司湖北分公司负责人罗忠保处以罚款；

3.责成溧阳双菱电梯工程有限公司、上海三菱电梯有限公司湖北分公司依据本单位相关安全管理制度对有关责任人员秦念宏、聂文、胡彦、宗祥国等给予处理，并将处理结果以书面形式报东湖新技术开发区市场监督管理局。

六、预防措施和整改意见

为了贯彻落实国家特种设备的有关法律法规，保证电梯的安全运行，各相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强电梯使用管理和维护保养工作，加强对辖区特种设备监督检查，并提出如下预防措施和整改意见，整改完成后电梯方可投入使用。

1.溧阳双菱电梯工程有限公司要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任。进一步完善并严格执行特种设备安全管理制度，加强对电梯安装、修理及维护保养过程的质量安全管理，做好作业现场安全防护，提高电梯维保质量，坚决杜绝发生电梯安全事故。

2.溧阳双菱电梯工程有限公司要强化特种设备作业人员和管理人员安全知识、职业技能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全知识和技术能力，坚决杜绝无证上岗和违章作业行为。

3.上海三菱电梯有限公司湖北分公司应进一步强化安全生产主体责任，贯彻落实电梯安装、维保相关法律法规要求，进一步强化委托项目管理，理顺工程施工、移交等环节，加强施工和工程移交过程中的安全监督，提高电梯安装和维保质量与安全。

4.武汉新高兴谷置业有限公司应深刻吸取事故教训，加强电梯使用安全管理，及时与电梯安装单位、物业管理单位办理电梯安全管理移交手续，落实电梯安全管理机构，合理配备安全管理人员，强化日常巡查和对电梯维保作业的现场监督，确保电梯使用安全。

5.东湖新技术开发区市场监督管理局要加强对绿地中心城的监督检查，将其列为重点监管使用单位，并切实做好辖区内特种设备的监管工作，督促使用管理单位落实企业主体责任，完善并落实各项特种设备安全管理制度，做好特种设备使用管理、维护保养和应急救援工作。发现存在违法违规行为的，坚决依法查处，确保特种设备使用安全。

 

湖北省武汉市“4·12”电梯一般事故调查组 　　　

2021年8月3日