深圳宝安区电梯安装工程“9·20”触电死亡事故的调查报告

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关于石岩街道创维科技工业园二期电梯安装工程“9·20”触电死亡事故的调查报告

2017年9月20日，石岩街道塘头社区创维科技工业园二期2#楼电梯安装工程项目工地发生一起触电事故，造成1人死亡。接报事故后，根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2014〕6号）的要求，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、区公安分局、区总工会、区住建局等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　（一）事故发生单位概况

　　溧阳市富凯电梯有限公司（以下简称富凯公司），统一社会信用代码：913204813139776725，类型为有限责任公司（自然人独资），住所：溧阳市社渚镇建材市场1号楼人民路37号，成立日期：2014年10月10日，法定代表人：陈明忠，富凯公司具备特种设备（电梯）安装改造维修许可证。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.创维平面显示科技（深圳）有限公司（以下简称创维公司），统一社会信用代码：91440300736259680G，主体类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：深圳市宝安区石岩镇塘头村18号，成立日期：2002年5月15日，法定代表人：杨东文。

　　2.东芝电梯（中国）有限公司（以下简称东芝公司），统一社会信用代码：913100006072765566，主体类型为有限责任公司（中外合作），住所：上海市宝山区蕴川路685号，成立日期：1994年1月18日，法定代表人：幡野一尋，东芝公司具备特种设备（电梯）安装改造维修许可证。

　　3.东芝电梯（中国）有限公司深圳分公司（以下简称东芝深圳分公司），类型为中外合作企业分支机构，住所：深圳市福田区梅林街道中康路卓越梅林中心广场（北区）3栋1606房，成立日期：2006年7月3日，负责人：田建华。

　　4.深圳市九州建设技术股份有限公司（以下简称九州公司），主体类型为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），住所：深圳市福田区卓越梅林中心广场（南区）B座17层1701、1710号，成立日期：1991年9月19日，法定代表人：李恩君。

　　（三）事故工程及相关概况

　　2015年8月，创维公司与东芝公司分别签订电梯采购与电梯安装合同，合同约定由东芝公司向创维公司提供58台电梯用作创维科技工业园二期二标段1#至4#楼使用，且电梯安装由东芝公司负责。2016年8月，东芝公司将电梯安装工程分包给富凯公司，由富凯公司派出现场管理人员与电梯安装工人负责创维科技工业园二期二标段1#至4#楼的东芝电梯安装工程（以下简称电梯安装工程），富凯公司工程项目负责人为赵照云，现场负责人为朱海平。同时东芝公司安排东芝深圳分公司负责管理创维电梯安装工程的具体事宜，东芝深圳分公司工程主要负责人为韩锋。

　　创维公司在创维科技工业园二期二标段项目工地的项目经理为毛建军，九州公司为创维科技工业园二期二标段监理单位，电梯安装工程为九州公司负责监理内容，总监理工程师为牛小龙。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年9月20日15时许，富凯公司电梯安装班长濮阿明安排其班组工人濮雪峰（濮阿明儿子）去创维科技工业园二期二标段2#楼负二层电梯井底坑调试限位开关，并让其妻子陈菊英进行协助，陈菊英将电梯升至一楼后濮雪峰进入电梯井底坑（深约1.4米）检查限位开关，陈菊英在一楼等了约10分钟后往电梯井下方喊修好没有，濮雪峰没有回应，于是陈菊英走回负二层电梯井底坑查看，发现濮雪峰躺在底坑右侧限位开关处的地面。

　　经查：

　　1.事故电梯井道内电气部分以及外部电源接线均由濮雪峰进行安装，濮雪峰具有特种设备（电梯）作业人员证书，但不具备特种作业（电工）操作证，电梯井道外部电源接线需具备特种作业（电工）操作证。

　　2.事故发生时濮雪峰倒下位置旁墙面有一螺口灯座，灯座内遗留白炽灯螺口灯头，灯泡玻壳散落地面，且灯座处于通电状态，同时电梯门旁右侧井道墙面安装有一检修灯，处于照明状态，螺口灯座与检修灯之间安装有电梯导轨、金属架与金属板，金属架上安装有三个限位开关。

　　3.根据富凯公司《电梯安装施工方案》施工临时用电及照明要求：施工方自备符合国家临时用电标准配电箱，并装有漏电保护开关，漏电动作电流不大于30mA。

　　4.事故电梯井道供电缆线为濮雪峰从事故现场外电源开关箱内25A三级断路器输出端上临时引接用作井道供电使用，该断路器及其上级开关80A三级断路器均未装设剩余电流动作保护器，且电源开关箱非富凯公司自备，濮雪峰临时接驳使用时未安装剩余电流动作保护器，不符合《民用建筑电气设计规范》（JGJ16-2008）第9.4.5条单位规定：“井道配电应符合下列规定：2.轿顶及井道照明电源宜为36V；当采用220V时，应装设剩余电流保护器”的规定。

　　4.经检测，闭合25A三级断路器，测得其输出端带AC 220V危险电压，同时电梯井道右侧墙面检修灯亮启，测得周边金属物均不带危险电压，测得灯座内白炽灯螺口灯头带AC 220V危险电压，测得螺口灯头对旁边的金属架电压为AC 232.2V，说明该白炽灯的相线与螺口灯头连接而没有接到螺口灯头中间的端子上，不符合《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2005）第18.2.2条的规定：当采用螺口灯头时，相线应接于螺口灯头中间的端子上。

　　5.富凯公司未对濮雪峰进行过安全教育培训。

　　6.九州公司未派专人对事故现场进行过安全检查，未能发现并消除施工现场存在的安全隐患。

　　7.创维公司未派专人对电梯安装工程施工现场进行安全检查，未对富凯公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未协调监理单位九州公司对事故区域的电梯安装工程进行安全监管。

　　8.东芝公司与富凯公司签订的《电梯安装分包合同》中约定东芝公司须对整个项目施工过程进行施工管理，且双方签订的《电梯安装安全管理协议》与《电梯安装承发包安全管理协议》中东芝公司未明确自身的安全生产管理职责，未定期对电梯安装工程工地进行安全检查，仅安排员工陈美华对工程进行不定期的质量与进度监督。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，陈菊英在井道内大喊救命，现场工人吴裕贵等人立即进入底坑将濮雪峰抬出，然后操作电梯将濮雪峰送上一楼地面，并拨打了120，十多分钟120救护车到达现场对濮雪峰抢救，后120医护人员现场抢救约40分钟宣布无效死亡。广东医科大学司法鉴定中心对死者濮雪峰做了死亡原因鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》（广医司鉴中心[2017]病检字第209号），濮雪峰符合电击致急性呼吸循环功能衰竭死亡。

　　三、事故造成直接经济损失情况

　　事故共造成的直接经济损失约为人民币155万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.富凯公司工人濮雪峰无证上岗进行电梯井道外部电源接线作业，且事故电梯井道照明电源采用AC 220V但未装设剩余电流动作保护器，对井道内螺口灯座错误接线，致使作业现场存在安全隐患，不具备安全生产条件。

　　2.濮雪峰靠近带危险电压的螺口灯座进行限位开关调试时，其身体触碰到灯座内破损的带AC 220V危险电压的白炽灯螺口灯头，人体其他部位碰触到周边的金属架或金属板产生回路导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.富凯公司对电梯安装工程安全管理不到位，未对濮雪峰进行过安全教育培训。

　　2.富凯公司项目负责人赵照云履行安全管理职责不到位，未严格实施本单位安全生产教育和培训计划对濮雪峰进行安全教育培训，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场存在的安全隐患。

　　3.创维公司及其工程项目经理毛建军安全管理不到位，未派专人对电梯安装工程施工现场进行安全检查，未对富凯公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未协调监理单位九州公司对事故区域的电梯安装工程进行安全监管。

　　4.东芝公司及其工程项目负责人韩锋安全管理不到位，与富凯公司的电梯安装分包工程中未明确自身安全生产管理职责，未定期对电梯安装工程工地进行安全检查。

　　5.九州公司及其项目总监牛小龙履行监理职责不到位，未对事故区域电梯安装工程现场进行监管，未发现并消除施工现场存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因公司与负责人安全管理不到位，作业现场存在安全隐患而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.富凯公司对电梯安装工程安全管理不到位，作业现场存在安全隐患，不具备安全生产条件，未对濮雪峰进行过安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款的规定，应对本起事故承担主要管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.创维公司安全管理不到位，未派专人对电梯安装工程施工现场进行安全检查，未对富凯公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未协调监理单位九州公司对事故区域的电梯安装工程进行安全监管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　3.东芝公司安全管理不到位，与富凯公司的电梯安装分包工程中未明确自身安全生产管理职责，未定期对电梯安装工程工地进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　4.九州公司履行监理职责不到位，未对事故电梯安装工程现场进行监管，未发现并消除施工现场存在安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区住房和建设局按照《深圳市建筑市场严重违反行为特别处理规定》第四条的规定，提请深圳市住房和建设局暂扣该公司资质证书。

　　（二）事故责任人

　　1.富凯公司项目负责人赵照云履行安全管理职责不到位，未严格实施本单位安全生产教育和培训计划对濮雪峰进行安全教育培训，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.创维公司工程项目经理毛建军安全管理不到位，未派专人对电梯安装工程施工现场进行安全检查，未对富凯公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未协调监理单位九州公司对事故区域的电梯安装工程进行安全监管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　3.东芝公司工程项目负责人韩锋安全管理不到位，与富凯公司的电梯安装分包工程中未明确自身安全生产管理职责，未定期对电梯安装工程工地进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　4.九州公司项目总监牛小龙履行监理职责不到位，未对事故电梯安装工程现场进行监管，未发现并消除施工现场存在的安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，应对本起事故承担管理责任，建议由深圳市宝安区住房和建设局按照《深圳市建筑市场严重违反行为特别处理规定》第四条的规定，提请深圳市住房和建设局暂扣其证书。

　　5.富凯公司工人濮雪峰无证上岗进行电梯井道外部电源接线作业，且事故电梯井道照明电源采用AC 220V但未装设剩余电流动作保护器，对井道内螺口灯座错误接线，致使作业现场存在安全隐患，靠近带危险电压的螺口灯座进行限位开关调试时，其身体触碰到灯座内破损的带AC 220V危险电压的白炽灯螺口灯头，人体其他部位碰触到周边的金属架或金属板产生回路导致事故发生。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

　　六、防范和整改措施

　　（一）富凯公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件，加强对作业人员的安全教育培训，未经培训不得上岗；

　　2.为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　3.公司主要负责人要认真履行安全管理职责，制定并完善安全管理制度和操作规程；

　　4.开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患要及时整改。

　　（二）创维公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，加强对工程承包单位的现场管理，防止类似事故再次发生。

　　（三）东芝公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，在工程中明确自身安全生产管理职责，加强对工程分包单位的安全管理，防止类似事故再次发生。

　　（四）九州公司应吸取本起事故的深刻教训，严格落实监理职责，加强现场监理，对发现的问题及时督促施工单位整改，对拒不整改的应立即报告建设单位主管部门。

　　（五）区、街道安全监管部门、住建部门要以此为鉴，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。

　　石岩街道创维科技工业园二期2#楼电梯

　　安装工程“9·20”触电死亡事故调查组