西威电梯江苏有限公司“8.14”物体打击事故调查报告

小月亮

2016年8月14日6时40分许，西威电梯江苏有限公司位于浙江省慈溪市桥头镇宁波海浪电器有限公司内的施工工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经慈溪市人民政府授权，由慈溪市安监局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管局和桥头镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）西威电梯江苏有限公司
　　西威电梯江苏有限公司系有限责任公司，法定代表人倪赛忠，位于泗阳县经济开发区众兴东路230号，注册资本21800万元整，经营范围：电梯制造、改造、安装、销售、维修保养（须取得资质后方可经营）等，成立于2012年2月。
　　（二）宁波海浪电器有限公司
　　宁波海浪电器有限公司系有限责任公司，法定代表人何立君，位于慈溪市桥头镇五姓村，注册资本150万元整，经营范围：电冰箱、冰柜及其他家用电器、展示柜、制冷设备、机械配件、五金配件、塑料制品、橡胶制品、模具制造、加工、销售等，成立于2007年12月。
　　（三）合同
　　1.电（扶）梯设备销售安装合同
　　2016年5月28日，宁波海浪电器有限公司（需方）与西威电梯江苏有限公司（供方）签订电（扶）梯设备销售安装合同，明确了双方权利义务。安装条款第三条，供方责任中明确：“供方施工人员安全责任由供方负责”。
　　2.劳动合同
　　2016年7月19日，西威电梯江苏有限公司与陈洪（事故死者，男，贵州省息烽县龙泉村对门坡组人，身份证号：520122199807012237）签订劳动合同，明确了双方权利义务。合同起止日期为2016年7月20日-2019年7月19日。
　　二、事故经过
　　2016年8月7日，西威电梯江苏有限公司工程部经理黄长贵指派洪裕平（安装班组长）及其安装班组工作人员陈洪、张齐春、谢志桥负责宁波海浪电器有限公司新厂房的电梯安装。8月11日，西威电梯江苏有限公司将电梯运抵位于宁波海浪电器有限公司的拟安装场地。8月13日，洪裕平与湛连康（事故现场打孔人员）约定：8月14日给拟安装电梯的井道打孔（因电梯井土建时未预留电梯钢索、电源线孔，故需钻孔）。8月14日上午6时30分左右，到达工地的洪裕平听到湛连康打孔的声音，于是，洪裕平到四楼楼顶监督湛连康打孔，随后到达的其他三名安装人员也发现湛连康已到工地，谢志桥到二楼等候，陈洪、张齐春在一楼开始做一些准备工作；6时40分左右，在刚打好一个孔后，位于一楼的张齐春,发现陈洪倒在了电梯井底部，流血很多，张齐春马上呼喊谢志桥到楼顶去喊洪裕平，同时马上拨打120求救，陈洪经送慈林医院抢救无效死亡。
　　经调查分析，洪裕平在组织电梯井打孔时，没有设置警示标志；陈洪在未采取任何安全措施的情况下，违规冒险进入电梯井底部，被打孔时掉落的混凝土石块（圆柱体，直径20公分，高10公分）砸中头部，经送医院抢救无效死亡。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　陈洪安全意识淡薄，在未采取任何安全措施的情况下，违规冒险进入电梯井底部，被打孔时掉落的混凝土石块砸中头部，经送医院抢救无效死亡。
　　（二）间接原因
　　1.西威电梯江苏有限公司，组织电梯井打孔时，没有设置警示标志；对从业人员安全生产教育培训不到位；未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作。
　　2.倪赛忠，西威电梯江苏有限公司法定代表人，未能按《安全生产法》规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　3.洪裕平，西威电梯江苏有限公司电梯安装班组长，电梯安装组织不到位，存在事故隐患。
　　四、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）陈洪安全意识淡薄，在未采取任何安全措施的情况下，违规冒险进入电梯井底部，被打孔时掉落的混凝土石块砸中头部，经送医院抢救无效死亡，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（二）西威电梯江苏有限公司，组织电梯井打孔时，没有设置警示标志；对从业人员安全生产教育培训不到位；未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对该公司作出行政处罚。
　　（三）倪赛忠作为西威电梯江苏有限公司法定代表人，未能按《安全生产法》规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对倪赛忠作出行政处罚。
　　（四）洪裕平，西威电梯江苏有限公司电梯安装班组长，电梯安装组织不到位，存在事故隐患，对本起事故负有责任。建议西威电梯江苏有限公司根据公司规定对洪裕平作出处理。
　　六、整改措施
　　（一）西威电梯江苏有限公司，要举一反三，认真吸取事故教训；要规范组织电梯安装前准备工作；要切实加强安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识；要认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，防范各类事故发生。
　　（二）倪赛忠作为西威电梯江苏有限公司法定代表人，要深刻吸取教训，进一步提高安全生产法制意识，按规定督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
　　（三）洪裕平作为西威电梯江苏有限公司电梯安装班组长，要深刻吸取教训，严密组织电梯安装，消除事故隐患，防止类似事故发生。