上海华盛电力安装装潢工程有限公司“1·6” 物体打击重伤事故调查报告

魔鬼大厨

2023年1月6日9时50分许，上海华盛电力安装装潢工程有限公司在蒙自西路46号进行电线杆移除施工作业时，发生电线杆断裂，砸坏沿街居民窗户，散落的玻璃碎片砸中路人,构成重伤的事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2018]7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府发字[2011]5号）的授权，黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“1.6”物体打击重伤事故调查组，对事故展开调查，调查组通过伤者伤情对标判断、事故现场勘察、调查笔录取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.业主方：国网上海市电力公司（以下简称上海电力），注册地址：上海市九龙路XX号，法定代表人：周翔。

2.施工方：上海华盛电力安装装潢工程有限公司（以下简称华盛电力），注册地址：上海市徐汇区上中路XXX号，法定代表人：童新平。

（二）相关单位合同关系：

上海电力于2022年8月11日与华盛电力签订“2022年用户电梯工程施工框架合同”，事发部位属于该框架合同工程范围：蒙自西路电梯加装10KV蒙自西路3-9号杆移位迁改工程，委托华盛电力具体实施上述施工工程项目，整个框架合同施工项目计划136天日历工期。

二、事故发生经过和抢救情况

2023年1月6日9时50分许，上海华盛电力安装装潢工程有限公司在蒙自西路46号门口，在现场施工班长陆裕春的带领下，移除一根电线杆的施工作业时，该电线杆上部突然断裂，砸中临街二楼一住户窗户，散落的的窗户玻璃砸在一过路行人身上，造成头部、躯干、足部多处受伤。事发现场施工人员拨打了120后，伤者第一时间被送往瑞金医院救治。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

伤者基本情况：王金玲，女，上海市人，身份证号：310XXXXXXXXXXXXXXXX422，经入院诊断（排除伤者跟本起事故伤害无直接关联的自身基础疾病）为双侧顶叶少量蛛网膜下腔出血、及相应周边部位皮下组织肿胀伴积气、右足第二、三、四趾骨头骨折第二、三、四趾骨基底部重叠、第五趾骨基底部局部皮质毛躁、右侧第6后肋、T2椎体、多个胸椎横突骨折、L1-4腰椎横突骨折、颈6-7右侧椎板骨折可能性大、T2椎体骨折可能。目前伤者已转康复医院继续康复治疗中。对照中华人民共和国国家标准《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995），已构成较严重重伤。

（二）事故造成的直接经济损失

本起事故造成的直接经济损失：待评估（事故单位处罚金额待认定、伤者后续康复治疗赔偿费用暂无法估算）

四、事故调查相关情况

（一）事发施工作业内容是电线杆移除，施工单位事先编制了项目管理实施计划/施工组织设计，明确了施工方案和质量、安全及风险控制措施，相关施工作业人员进行了岗前安全教育，开具了施工工作票，落实了工作负责人和监护人。

（二）事发当天的施工作业内容是移除电线杆，当时正准备移除第一根电线杆，该电线杆底部砖块泥土已捣松、上部已固定在吊机上，正在做吊离原位置的准备，据现场勘察，该电线杆年久老化，内部钢筋有锈蚀脆化迹象，已产生断裂应力，存在断裂的可能性，加之移除前电线杆底部泥土砖块捣松产生震动，以及电线杆在其上部跟吊机固定过程中，产生的杆子晃动不同程度地加速了电线杆在脆弱部位折断的事实。

（三）据事故现场勘察，作业范围拉了警戒线，设置了半径2米左右隔离范围，经测量，该电线杆长度11米，现场不能排除电线杆折断的可能性，施工单位设置的半径2米左右的隔离范围是远远不够的。事发当时，伤者王金玲被砸位置距离电线杆原地面桩位3-4米，人虽然在警戒线外面，但还是被折断后的电线杆上部砸坏沿街居民窗户，散落的玻璃碎片砸中受伤。

五、事故发生的原因和事故性质认定

（一）直接原因

华盛电力蒙自西路电梯加装10KV蒙自西路3-9号杆移位迁改工程事发当天迁移的电线杆年久老化，内部钢筋有锈蚀脆化迹象，已产生断裂应力，存在断裂的可能性，加之移除前电线杆底部泥土砖块捣松产生震动，以及电线杆在其上部跟吊机固定过程中，产生的杆子晃动不同程度加速了电线杆在脆弱部位折断，折断后的电线杆上部砸坏沿街居民窗户，散落的玻璃碎片砸中路人，是导致该起重伤事故的直接原因。

（二）间接原因

华盛电力蒙自西路电梯加装10KV蒙自西路3-9号杆移位迁改工程在作业现场虽然拉了警戒线，设置了警戒范围，也安排了现场警戒人员，但未对电线杆年久老化，内部钢筋有锈蚀脆化迹象，已产生断裂应力，加之移除前电线杆底部泥土砖块捣松产生震动，以及电线杆在其上部跟吊机固定过程中，产生的杆子晃动不同程度会加速电线杆在脆弱部位折断的可能性进行充分判断和评估，施工现场警戒范围设置未全面考虑可能存在的突发因素，施工警戒范围区域明显不够，是导致该起重伤事故的发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，该起一人重伤事故定性为一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

华盛电力蒙自西路电梯加装10KV蒙自西路3-9号杆移位迁改工程事发当天迁移的电线杆年久老化，内部钢筋有锈蚀脆化迹象，已产生断裂应力，存在断裂的可能性，加之移除前电线杆底部泥土砖块捣松产生震动，以及电线杆在其上部跟吊机固定过程中，产生的杆子晃动不同程度加速了电线杆在脆弱部位折断。

华盛电力对电线杆折断可能性未进行充分判断和评估，施工现场警戒范围设置未全面考虑可能存在的突发因素，施工警戒范围明显不够，导致该起重伤事故发生。

华盛电力作为蒙自西路电梯加装10KV蒙自西路3-9号杆移位迁改工程的具体实施方，应承担该起重伤事故的安全生产管理责任。华盛电力蒙自西路电梯加装10KV蒙自西路3-9号杆移位迁改工程项目经理邬樑华应对本起重伤事故的发生承担生产经营单位项目主要负责人安全生产管理责任，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对邬樑华处以罚款上一年度个人年收入百分之四十的行政处罚。

华盛电力应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各项整改措施。

华盛电力应进一步健全和完善施工作业现场安全生产管理规章制度，对实施的每一个施工作业项目，必须充分全面考虑可能发生的各种不确定因素，完善施工作业项目管理实施计划和施工组织设计，落实有效管控施工安全风险的措施；特别是涉及户外开放式的作业环境，应落实好完备的施工作业范围周边安全防护措施，做好施工现场非作业人员隔离监护工作；加强对相关施工作业人员的岗前安全教育培训和安全技术交底，完备施工作业工作票制度，严格落实施工项目作业负责人和现场监护人的岗位安全生产工作职责，加强现场安全监管，消除安全生产疏漏和盲点，认真落实项目管理人员的岗位责任，及时发现和制止各类违法作业行为，杜绝类似事故的再次发生。

          2023.1.6物体打击重伤事故联合调查组

                   2023年2月15日